پاورپوینت کامل مجموعه قوانین و ضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی ۶۹ اسلاید در PowerPoint

توجه : این فایل به صورت فایل power point (پاور پوینت) ارائه میگردد

 پاورپوینت کامل مجموعه قوانین و ضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی ۶۹ اسلاید در PowerPoint دارای ۶۹ اسلاید می باشد و دارای تنظیمات کامل در PowerPoint می باشد و آماده ارائه یا چاپ است

شما با استفاده ازاین پاورپوینت میتوانید یک ارائه بسیارعالی و با شکوهی داشته باشید و همه حاضرین با اشتیاق به مطالب شما گوش خواهند داد.

لطفا نگران مطالب داخل پاورپوینت نباشید، مطالب داخل اسلاید ها بسیار ساده و قابل درک برای شما می باشد، ما عالی بودن این فایل رو تضمین می کنیم.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل می باشد و در فایل اصلی پاورپوینت کامل مجموعه قوانین و ضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی ۶۹ اسلاید در PowerPoint،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

بخشی از مطالب داخلی اسلاید ها

پاورپوینت کامل مجموعه قوانین و ضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی ۶۹ اسلاید در PowerPoint

اسلاید ۴: ۴۴نظارت وارزشیابی : نظارت به معنای کنترل ارایه خدمات موردتعهد مراکز مختلف پزشکی اعم ازپزشکان ،داروخانه ها،بیمارستانها،رادیولوژیها، آزمایشگاههاوفیزیوتراپیها و … و درکنار آن تشویق موارد بالاتر از سطح انتظار و مقابله قانونی با موارد پائینتراز سطح انتظار می باشد . تعریف فوق از آنجا ناشی می شود که در جایگاه بیمه معتقدیم کنترل واقعی کیفیت هم درابتدای مراحل تولید محصول (دراینجا مدنظرسازمان بیمه خدمات درمانی ارایه خدمات پزشکی به بیمه شدگان درقالب قوانین بیمه ای است) وهم درطی تولید آن ونیز درپایان تولید محصول یا خدمت مربوطه (اخذ خدمت پزشکی توسط بیمه شده) باید صورت پذیرفته و مهمتر از همه تداوم یابد . درکنار موضوعات مطروحه فوق توسعه ارتباطات و اطلاع رسانی نیزهمیشه مورد نظر دست اندرکاران سازمان متبوع وکارکنان مربوطه بوده است. تجارب سایرسازمانهای دولتی و غیردولتی داخل یا خارج کشور (درهمه زمینه ها) نشان داده است هرگاه به صورت جدی وکارشناسانه به اطلاع رسانی پرداخته وسطح معلومات وآگاهیهای مخاطبین را بالاتر برده اند،خودنیزدرخصوص دستیابی به اهداف ازپیش تعیین شده موفق ترعمل کرده اند.در این راستا ودرجهت پیشبرد اهداف عالیه سازمان متبوع (مشتری مداری) این اداره نیز چه در خصوص مراکز پزشکی طرف قراردادوچه درخصوص بیمه شدگان ، اطلاع رسانیهائی راصورت داده است. ولی همچنان اعتقاد براینست که اطلاع رسانی درزمینه های مختلف بیمه ای باید تداوم داشته باشد.نمونه های مهم اطلاعاتی که پزشکان ومراکزطرف قراردادبایددرجریان آن قرارگیرندجهت بهره برداری لازم تقدیم میگردد:

اسلاید ۵: ۵۵نکات مشترک قابل توجه برای کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد۱. صاحب عکس ومشخصات دفترچه بیمه ،صاحب اصلی آن دفترچه محسوب شده و صرفا نامبرده حق استفاده ازدفترچه مذکور رادارد لذاهرگونه استفاده ازدفترچه دیگری (جهت ویزیت وغیره ) خلاف ضوابط بوده وطبق فرموده مقام معظم رهبری شرعا نیز اشکال داردوقابل پیگیری می باشد.۲. اوراق دفاتربیمه دارای ۱۸برگ می باشدوطبق نظرات علمی اتمام کلیه برگ های داخل دفترچه توسط بیمه شده درکمتراز۳ماه غیرممکن است.به جزء موارد استثنا که باید به تایید اداره کل برسد.۳. اداره نظارت وارزشیابی ،اطلاعات مربوط به تخلفات مراکزرا طی بازرسیهای مستقیم وغیرمستقیم ویابه دنبال گزارش واحدهای مستقردراداره کل ویاشکایت بیمه شدگان کسب نموده ،پس ازبررسی دراسرع وقت اقدام لازم را بعمل می آورد.۴. در صورت ابلاغ اداره کل مبنی بر مکانیزه بودن ارسال اسناد مربوطه، رعایت موضوع الزامی است.۵. در صورت تعیین سقف ریالی و یا نسخه ای برای پزشک یا مرکز،رعایت آن الزامی خواهد بود.۶. در صورت تمایل به ویزیت بیماران بیمه شده روستایی لازم است عین ضوابط و مقررات تعیین شده (برحسب خدمت) در انتهای این جزوه آموزشی مطالعه و پس از تهیه مقدمات لازم نسبت به ویزیت بیماران با رعایت نظام ارجاع اقدام گردد.لازم بذکراست سطح یک بیمه روستایی (پزشک خانواده-پزشک عمومی) در حال حاضر فقط در فیلد دانشگاهی قابل ارائه است.برخی نکات مهم دیگر:۱.دریافت وجوه غیرقانونی توسط مراکزپزشکی(مازاد برآنچه که مراجع قانونی مربوطه تعیین کرده اند) ازبیمه شده خلاف مقررات بوده ودرصورت مشاهده قابل پیگیری می باشد.۲. هرگونه تعطیلی موقت یا دائم مطب یا مرکز مربوطه،تغییرآدرس ویاتعیین جانشین ونیز به خدمت گرفتن پزشک یا مسئول فنی جدید، می بایست قبلا بصورت کتبی اعلام تا موافقت این اداره کل حاصل گردد.۳. کلیه دفترچه های بیمه خدمات درمانی ، دارای تاریخ اعتبار می باشند، لذا قبل از ارایه هرنوع خدمت به بیمه شدگان توجه به تاریخ اعتبار مندرج در دفترچه ضروری می باشد و نیز لازم است ازهرگونه دستکاری درتاریخ اعتبار نسخ خودداری گردد.

اسلاید ۶: ۶۶۴. خدمات مربوطه ( اعم ازدارو، آزمایش ،رادیولوژی و…) بایددرحضور مسئول فنی (پزشک داروساز ، متخصص آزمایشگاه ، متخصص رادیولوژی و … ) ارایه گردد. به عنوان مثال اخذ داروهای تجویزی از طریق تکنسین دارویی ودرغیاب پزشک داروسازضمن افزایش میزان خطرواشتباه درداروی ارایه شده خلاف مقررات بوده که بدین ترتیب میزان خسارت وارده محاسبه و تا دو برابر آن ازمطالبات مرکز موردنظرکسر خواهدگردید.۵. حق فنی داروخانه ها وآزمایشگاهها توسط مراجع ذیربط محاسبه شده ودرازای هربار ارایه خدمت ازبیمه شده دریافت می شود.۶. درصورتیکه درحین جداکردن نسخه از دفترچه ،مشخصات مربوطه پاره گردد ،می بایست قسمت مربوطه چسبانده ودر پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده ومهروامضاء گردد.۷. ارسال نسخ وصورتحسابهای تنظیمی می بایست هرماه حداکثر تا پایان روز دهم ماه بعد صورت پذیردودرغیراینصورت حسب ضوابط ودستورالعملهای اجرایی سازمان اقدام میگردد(بجز بیمارستانها).* توضیح : با توجه به تعطیلات نوروز نسخ اسفند ماه لغایت پانزدهم فروردین ماه قابل پذیرش می باشد.۸. عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه متوالی وبدون هماهنگی قبلی موجب تعلیق قرارداد می گردد.توضیح ۱ : موضوع بند ۸، با توجه به تاریخ آخرین ماه پذیرش شده احراز می گردد.توضیح ۲ : درصورتیکه موسسه طرف قرارداد نسخ مربوط به دو یا سه ماه رادریک روز تحویل دهد، بایدنسخ مربوط به هرماه را به تفکیک صندوق وبه همراه لیست مربوطه در پاکت جداگانه قرارداده وپس ازتحویل به پذیرش ، رسید جداگانه ای برای هرماه دریافت نماید.

اسلاید ۷: ۷۷۹. درصورتیکه درلیست تنظیمی مربوط به یک ماه ، نسخ ماههای دیگر باشد ، اینگونه نسخ برای آن ماه قابل پرداخت نبوده و جزو کسورات محسوب خواهد شد.۱۰. درج عنوان همکاری بابیمه خدمات درمانی روی تابلو ویامکان مناسب دیگردرمطب یا محل موسسه ضروری است.۱۱. ارایه هرگونه خدمات (ویزیت، دارو، آزمایش و…) به نوزاد بادفترچه مادر دربخشهای سرپایی (غیربستری) طبق ضوابط جاری برای مدت یک ماه بدو تولدبلامانع است.۱۲. ارایه هرگونه خدمات بستری به نوزاددرصندوقهای مختلف بیمه ای(کارکنان دولت، سایراقشار، ایرانیان و روستائیان)تابع شرایط خاصی است که مراکزمحترم طرف قراردادمی توانند نحوه ارایه خدمت را از اداره کل استعلام نمایند.۱۳. مراکز طرف قرارداد حداکثر تا ۱۵روز پس ازدریافت کتبی برگ صورتحساب مطالبات خود می توانند به نتیجه رسیدگی اعتراض نمایند.۱۴. لیست ارسالی ماهانه باید برای هر صندوق بیمه (کارکنان دولت، ایرانیان، سایراقشارو روستائیان) بطور جداگانه تنظیم شده ونسخ مربوطه به ترتیب تاریخ تجویز نسخه برگ شماری و بسته بندی گردند.۱۵. نسخ مربوط به زمان قبل از عقد قرارداد یا مربوط به سایرسازمانهای بیمه گرجزوکسورات محسوب خواهدشد وحسب مورد برخورد لازم نیز صورت خواهد گرفت.۱۶. درصورتیکه دفترچه بیمه شده سازمان متبوع درمحل فعالیت جنابعالی جامانده باشددراسرع وقت حداکثرتا ۷۲ساعت به منظورپیشگیری ازبروزمشکلات احتمالی به این اداره کل ارسال گردد.

اسلاید ۸: ۸۸۱۷. با توجه بروز برخی مشکلات درزمینه ارائه خدمات به بیمه شدگان ،طبق ضوابط جاری ، در صورت اثبات هرگونه تحمیل هزینه های کاذب،ضمن برخورد قانونی همچون تعلیق قرارداد،میزان خسارت وارده محاسبه وتا دوبرابر آن ازمطالبات مرکز مورد نظرکسرخواهدشد.۱۸. نسخ مربوط به داروخانه ، آزمایشگاه و پاراکلینیک تا۷۲ ساعت از تاریخ تجویز قابل پذیرش بوده ، لذا تاریخ نسخ لزوما همان تاریخ ویزیت بیمار باشد.۱۹. درصورت تغییر محل مطب /موسسه از شهرستانی به شهرستان دیگر جهت جلوگیری از بروز مشکل در واریز مطالبات،لازم است ضمن اعلام قبلی به اداره کل و ارسال مدارک قانونی لازم (از جمله پروانه های معتبر مربوطه) ظرف مدت ۱۵ روز نسبت به افتتاح حساب جدید در بانک عامل و اعلام به این اداره کل اقدام گردد.- در اداره رسیدگی به اسناد پزشکی پذیرش اسناد خدمات تشخیصی ودرمانی ارایه شده درطول ماه و رسیدگی اسنادو استخراج مبالغ قابل پرداخت به استنادبخشنامه های جاری وقوانین سازمان بیمه خدمات درمانی به طرفهای قرارداد صورت میگیردوتمامی این اقدامات در قالب صندوقهای مجزا به شرح ذیل انجام می گردد : ۱. کارکنان دولت ۲. بیمه ایرانیان ۳. سایراقشار ۴. روستائیان(طبق ضوابط مربوطه)_ هزینه یک خدمت شامل دوبخش فرانشیز یا سهم سازمان خواهدبود که برحسب ضوابط جاری درصد آنها تعیین و ابلاغ میشوند.

اسلاید ۹: ۹۹ضوابط اختصاصی پزشکان محترم طرف قرارداد(درمطب ودرمانگاهها)۱. رعایت موازین علمی وفنی درنسخه نویسی. کلیه نسخ درکمیته های علمی وفنی بررسی نسخ بررسی می گردد که لازم است شاخصهای نسخه نویسی ازقبیل میانگین اقلام دارویی و … متناسب با حدود استانداردی باشد که از سوی اداره کل اعلام می گردد.۱-۱. تعداد واقلام داروئی تجویز شده با نوع وطول درمان بیماری مراعات گردد۲-۱. ویزیتهای مکرر باید دلایل قابل قبول علمی وفنی داشته باشد.۲. نسخ ویزیت پزشک باید دارای نام ونام خانوادگی وتاریخ بوده وبقیه اجزائ متن نسخه نیزخوانا وکامل باشد.۳. کلیه نسخ باید دارای خط و مهر و امضای یکسان با نمونه خط ومهر وامضایی باشند که قبلا به این اداره کل ارایه گردیده است.۴. هرگونه خط خوردگی درظهر نسخه توسط پزشک توضیح داده شده ومهر و امضاء شود.۵. درصورتیکه دریک روز همزمان علاوه برتجویز دارو، مواردی مثل آزمایش یا گرافی وغیره نیز درخواست شده باشدپزشک معالج لازم است کلیه نسخ را جدا و به یکدیگر الصاق نموده و فقط معادل یک سهم سازمان از این اداره کل درخواست نماید.ضمنا لازم است تاریخ کلیه نسخ مذکور با همان تاریخ ویزیت بیمار منطبق باشند.۶. در مورد نسخی تحت عنوان “ بیمار معاینه شد” و “ احتیاج به دارو ندارد” ونیز موارد اعمال سرپایی (درصورت قرارداد درزمینه آن خدمت جانبی )که درمطب انجام می شود باید دوبرگ مخصوص ( داروخانه ،آزمایشگاه ورادیولوژی ) و نسخه پزشک تواما ارسال گردند.

اسلاید ۱۰: ۱۰۱۰۷. هزینه هرگونه استعلاجی ، بازنویسی نسخ وواکسیناسیون و غربالگری وچک آپ قابل پرداخت نیست. ضمنا ترک اعتیاد و درمانهای مرتبط با آن نیز در تعهد سازمان متبوع نمی باشد.۸. در صورت لغو قرارداد با پزشک ، اداره کل می تواند به داروخانه ها وپاراکلینیک ها اعلام نماید که از پذیرش نسخ آن پزشک به حساب اداره کل خودداری نمایند.۹. پزشک نمی تواند درصورت لغو و یا تعلیق قرارداد اقدام به کندن یا جمع آوری نسخ و ارسال صورتحساب نماید.۱۰. در موارد ابلاغی ازسوی اداره کل ، پزشک موظف به رعایت سقف تعیین شده برای پذیرش نسخ می باشد.۱۱. پزشک باید از تجویز داروها و درخواست آزمایشات و … بدون داشتن ضرورت پزشکی به شرح ذیل خودداری نماید : الف : صرفا بنا به درخواست بیمار باشد و ضرورت پزشکی نیز نداشته باشد. ب : منجر به خسارت مالی برای بیمار وسازمان شود. ج : منجربه خسارت جانی برای بیمه شده گردد. د : نحوه درمان برمبنای صحیح علمی وفنی نباشداز جمله عدم رعایت تعداد اقلام دارویی درنسخ و یا عدم تناسب علمی داروها.۱۲. ازرونویسی (بازنویسی) نسخ دیگر پزشکان خودداری گردد.

اسلاید ۱۱: ۱۱۱۱۱۳. رعایت موازین شرعی واخلاق پزشکی در روند ارایه خدمات ضروری است.۱۴. رعایت موازین بهداشتی درمحل مطب ضروری است.۱۵. همکاری با نمایندگان وبازرسان اداره کل ضروری می باشد.۱۶. ازانجام اعمال غیرمجاز درمطب ،درمانگاه و مراکز جراحی محدود خودداری گردد.۱۷. کلیه نسخ بیمه مربوط به ۷۲ ساعت قبل در محل مطب بدون کم وکاست وبه تفکیک روز نگهداری تا درصورت نیاز جهت بررسی به بازرسان اداره کل ارایه گردد.۱۸. هرگونه تبانی با همکاران پزشک و موسسات پزشکی دیگر ازقبیل داروخانه ، آزمایشگاه وغیره به نحوی که موجبات خسارت مالی سازمان یابیمه شدگان رامهیا نماید خلاف مقررات سازمان می باشد.۱۹. تاریخ نسخ (اعم ازدارو، آزمایش،گرافی و…) باید تاریخ ویزیت بیمار باشد وثبت تاریخی غیراز روز ویزیت (نسخ تاریخ آینده) غیرقابل قبول است.۲۰. برخی ازمواردیکه براساس قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی ودرمانی ،رعایت نکردن آنها از طرف مراکزپزشکی جرم محسوب می گردد، عبارتنداز : الف : راه اندازی موسسات پزشکی غیرمجاز توسط اشخاص فاقد صلاحیت ازنظر تخصصی یا بدون پروانه کار. ب : دریافت هرگونه وجوه مالی ازبیمه شدگان علاوه بر وجوه قانونی به منظور سودجویی ودخل و تصرف درصورتحسابها (عدم رعایت تعرفه های مصوب ) ونیز ارایه خدمات مازاد بر احتیاج.

اسلاید ۱۲: ۱۲۱۲ ج : ترک موسسات پزشکی توسط مسئول فنی و پزشک کشیک و سایر کادرهای تخصصی در ساعات کاری مقرر.۲۱. رعایت کلیه موارد مربوط به آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی وحرفه ای مصوبه هیئت وزیران برای کلیه پزشکان وموسسات وابسته ضروری است.۲۲. وجودنسخ سفید دفترچه بیمه یا وجود خود دفترچه بیمه درمحیط کار خلاف ضوابط سازمان است .۲۳. ارسال نسخ مربوط به ویزیت بیمه شدگان خارج ازمحل تعیین شده (ویزیت درمنزل ، آسایشگاهها ، مهدکودکها، مدارس وغیره ) درطی قرارداد خلاف ضوابط سازمان می باشد.۲۴. تایید نسخ کارشناسان مرتبط با حرف پزشکی(ماماها وغیره) ازطریق مهروامضاء نمودن ویا بازنویسی آنها غیرقانونی وبرخلاف مقررات سازمان می باشد.۲۵. بیمه شدگان روستائی بارعایت سیستم ارجاع و سایر مقررات مربوطه فقط می توانند به بیمارستانهای دولتی ومراکزی که توسط این اداره کل تعیین می شوند، جهت خدمات تخصصی سرپایی و بستری مراجعه نمایند.۲۶. ازآنجائیکه فیزیوتراپیهای درخواست شده توسط پزشکان محترم عمومی ازسوی موسسات فیزیوتراپی طرف قرارداد پذیرش نخواهندشد لذا مقتضی است پزشکان عمومی طرف قرارداد از درخواست این نوع خدمات دردفترچه بیمه خدمات درمانی ممانعت بعمل آورند.۲۷. پزشکان لزوما از نمونه مهر و امضایی استفاده نمایندکه در عقد قرارداد به اداره نظارت و ارزشیابی اداره کل تحویل داده اند.

اسلاید ۱۳: ۱۳۱۳۲۸. پزشک بایستی ازتجویز هرگونه نسخه در زمینه امورتحقیقاتی خودداری نماید. (Screening)درتعهد سازمان متبوع نمی باشد.۲۹. جدا ننمودن نسخ مخصوص پزشک توسط پزشک جانشین که در اینصورت باید هماهنگیهای لازم با اداره نظارت نیز صورت گیرد.۳۰. ازپزشکان محترم انتظارمی رودبه اجرای ضوابط وابلاغیه هایی که به مرور زمان ودرطول مدت همکاری فیمابین اعلام می گردد،نیزتوجه ویژه ای معطوف دارند.۳۱. نسخ ارجاعی: در صورت درخواست خدمت خاصی توسط پزشکی غیراز خود ارایه دهنده خدمت، پزشک طرف قراردادضمن مکتوب نمودن خدمت انجام شده بر روی برگ اول نسخ ارجاعی وامضاء ومهر نمودن ودرج ارزش ریالی آن خدمت،صرفا برگ اول را به همراه سایرنسخ لازم است ارسال نماید .۳۲. به استناد دستورالعمل اخیرسازمان و به منظور کسب هماهنگی بیشتر ، مقتضی است درکلیه درخواستهای فیزیوتراپی،آزمایشگاه ورادیولوژی تشخیص مربوطه دربالای نسخه درج گردد.بدیهی است درغیراینصورت ،درخواستهای مذکور توسط مراکز ارایه دهنده خدمت و نیز این اداره کل پذیرش نخواهند شد.۳۳. قراردادحاضردرخصوص ویزیت بوده و درصورت تصمیم پزشک جهت ارایه خدمات جانبی ازقبیل نوار قلب ، سیستوسکوپی و نوار مغز و….. در محل مطب مراتب مجددا وبصورت ارایه تقاضای کتبی مجزا به این اداره کل قابل پیگیری خواهد بود.بدیهی است تا زمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات جانبی یاد شده توسط این اداره کل ،پزشک محترم از جداکردن وارسال اسناد یاد شده لازم است خودداری نماید.

اسلاید ۱۴: ۱۴۱۴۳۴. درخصوص خدماتیکه ارزش آنهابراساس Kجراحی محاسبه میگردد (در صورت انعقاد قرارداد در زمینه خدمات جانبی مطب) طبق مفادکتاب تعرفه های تشخیصی درمانی ویزیت همزمان قابل محاسبه وپرداخت نخواهدبودمگر درمواردی که سهم سازمان ازارزش یک خدمت ازدو برابرسهم سازمان دریک ویزیت کمترباشد واما در مورد سایرخدماتی که ملاک محاسبه ارزش آنها K داخلی می باشدوعمدتا جنبه تشخیصی دارند علاوه بر تعرفه خدمت پرداخت یک ویزیت همزمان بلامانع خواهدبود.بدیهی است درصورت ارایه چند خدمت همزمان جهت بیمه شدگان تنها یک ویزیت قابل محاسبه می باشد.۳۵. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.۳۶. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.۳۷. نسخ کاربنی از موارد مخدوش محسوب شده و در صورت مشاهده طبق قوانین و ضوابط جاری (نظارتی)برخورد خواهد شد.

اسلاید ۱۵: ۱۵۱۵ضوابط اختصاصی دندانپزشکان محترم طرف قرارداد۱. کلیه آئین نامه ها و بخشنامه ها ی وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی در مورد مفادقراردادهای فیمابین دندانپزشکان وسازمان بیمه خدمات درمانی پس ازابلاغ سازمان لازم الاجرا می باشد.۲. درصورت هرگونه خدشه در متن یا مهر و امضاء نسخ و مشخصات بیمه شده و تاریخ نسخه ، دندانپزشک طرف قرارداد باید در ظهر نسخه توضیح داده و مجددا مهروامضاء نماید در غیر اینصورت مشمول تعدیلات می گردند.۱-۲. موارد مخدوش عبارتند از : الف : خط خوردگی ب : نسخ کاربنی ج : لاک گیری ه : دوامضاء متفاوت دریک نسخه د : پاره شدن قسمتی ازنسخه (مشخصات بیمه شده ،امضاء ومهرپزشک)توضیح : متفاوت بودن رنگ ویا خط تاریخ نسخه با متن نسخه جزو تعدیلات لحاظ نمی گردد.۳. درکلیه نسخ مربوط به خدمات انجام شده باید فرانشیز ،سهم سازمان وجمع کل براساس نوع و ارزش ریالی خدمت ، ثبت گردد.۴. صدور گواهی برای بیمار دربرگه های دفترچه خدمات درمانی جزءتعدیلات قرار می گیرد.۵. کلیه مندرجات نسخ می بایست خوانا بوده وبه خط وامضاء دندانپزشک باشدودرصورت عدم رعایت مورد فوق مسئولیت اعمال تعدیلات به عهده طرف قرارداد می باشد.۶. نسخ مخدوش مشمول تعدیلات می گردند.

اسلاید ۱۶: ۱۶۱۶توضیح ۱ : درصورتیکه دندانپزشک یا موسسه طرف قرارداد بعد ازتاریخ دهم ماه بعد نسخ خود را تحویل دهد، این نسخ با اسناد ماه بعدرسیدگی خواهدگردید.توضیح ۲ : لازم بذکر است چنانچه دندانپزشک طرف قرارداد صورتحسابهای مربوط به یک ماه را باتاخیر (حداکثرتا دوماه) تحویل دهد قابل پذیرش بوده ودرصورت تاخیر بیش از دو ماه، پذیرش آن منوط به نظر مدیرکل می باشد.۷. در درمانگاهها درصورتیکه بجای دندانپزشک طرف قرارداد،دندانپزشک دیگری بیماران را ویزیت نماید وکتبا به اداره نظارت وارزشیابی وامورقراردادها واداره رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان اعلام نشده باشد، نسخ مربوط به دندانپزشک جایگزین ، جزءکسورات خواهدبود.۸. نسخ خدمات قابل انجام درمطب می بایستی دو برگی ارسال شوند.برگه اول (پاراکلینیک)و برگه دوم (پزشک).۹. درمورد نسخ دارویی وپاراکلینیک ،برگه دوم (برگه پزشک ) می بایستی ارسال گردد.۱۰. تعرفه رادیوگرافی Bitewing معادل PA (پری اپیکال ) می باشد.۱۱. خدماتیکه دارای ردیف های تعر فه ای جداگانه هستند درصورتیکه درجلسات مختلف انجام شوند باید دربرگه های جداگانه ارسال گردند.۱۲. خدماتی که دارای ردیف های تعرفه ای جداگانه هستندولی دریک جلسه انجام می شوند باید دریک برگه ارسال شوند ( مانند رادیوگرافی پری اپیکال به همراه جرم گیری وکشیدن دندان)

اسلاید ۱۷: ۱۷۱۷۱۳. درکلیه اعمال جراحی موردتعهد سازمان نوشتن آدرس بیمار وهمچنین نوشتن ریز خدمات انجام شده ودرنهایت اخذ امضاء بیمار در ظهر نسخه مبنی بر دریافت خدمات مورد نظر الزامی است .تبصره ۱ : درج توضیح انجام خدمت و امضاء توسط بیمار درظهر نسخ دندانپزشکان متخصص ضروری نمی باشد.۱۴. درشهرستانهائی که فاقد دندانپزشک معتمد می باشند نسخ مربوط به جراحی ها از ۱% کل نسخ و نسخ مربوط به جرم گیری از ۱۰% تعداد کل نسخ مربوط به دندانپزشکی بیشتر نباشد و نسخ مرتبط بالاتر از این نسبت در هر ماه ، غیر قابل پذیرش خواهد بود. ولی در شهرها ومناطقی که دندانپزشک معتمد برای آنها تعیین شده است کلیه خدمات جراحی و جرم گیری به استثنا کشیدن دندان بایستی قبل از انجام به تایید دندانپزشک معتمد برسد.۱۵. ROOT EXTRACTION(کشیدن ریشه دندان ) معادل کشیدن دندان مورد نظر پرداخت می گردد.(به شرطی که نیاز به جراحی نباشد).۱۶. نسخه های بدون مهر وامضاء دندانپزشک طرف قرارداد جزء تعدیلات محسوب می شود.تبصره : دندانپزشکان طرف قرارداد لزوما ازنمونه مهر وامضایی استفاده کنند که درحین عقد قرارداد به اداره نظارت تحویل داده اند.۱۷. چنانچه در یک جلسه چند دندان کشیده شود ، حداکثر هزینه سه دندان کشیده شده در یک جلسه قابل محاسبه می باشد.

اسلاید ۱۸: ۱۸۱۸توضیح ۱ : ۱۰۰% تعرفه برای دندان تاسه دندان کشیده شده در یک جلسه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.توضیح ۲ : ملاک محاسبه تعرفه کشیدن دندانها به ترتیب ازدندانهای خلفی به قدامی می باشد(مثلا اگردندانهای شماره ۵،۷،۸ و۱ فک بالا سمت راست بیمار کشیده شوند به ترتیب دندانهای شماره ۷،۸و۵ قابل محاسبه وپرداخت می باشند).۱۸. اگر دندانپزشکان طرف قرارداد درمطب خود اقدام به انجام رادیوگرافی نمایندباید دندان مورد نظر وناحیه آن را مشخص نمایند وحداکثر سه کلیشه رادیوگرافی پری اپیکال (P.A) یا بایت وینگ (B.W) دریک جلسه قابل محاسبه وپرداخت می باشد.تبصره الف : کلیشه های تکراری ازیک ناحیه دریک جلسه قابل پرداخت نخواهد بود. ب : ارسال کلیشه های رادیوگرافی برای ادارات اسناد پزشکی ضروری نمی باشد.۱۹. تعرفه خدماتیکه توسط متخصصین دندانپزشکی انجام شود ۵۰% بیشترازتعرفه های دندانپزشکان عمومی خواهد بود.۲۰. ارایه هرگونه خدمات به منظور انجامScreening (غربالگری) خارج ازتعهدات سازمان می باشد.۲۱. پرداخت هزینه های جرم گیری بیمه شدگان زیر ۱۲ سال حداکثر شامل جرم گیری بالای لثه وبروساژ بوده وجرم گیری زیر لثه قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد.۲۲. درمواردیکه سهم سازمان هزینه یک خدمت از دو برابرسهم سازمان ویزیت بیشتر نباشد،هزینه ویزیت به همراه خدمت پرداخت شده ودر غیر اینصورت هزینه ویزیت مربوطه به همراه خدمت قابل پرداخت نمی باشد.(بعلت وجود یک بار مراجعه ومجموع هزینه ها درقسمت خدمت ثبت میگردد).

اسلاید ۱۹: ۱۹۱۹۲۳.مقتضی است علاوه برضوابط فوق الذکربه تمامی بخشنامه های اعلامی وسایر ضوابط جدید که به مرور زمان اعلام می شود نیزتوجه کافی مبذول گردد.۲۴.در صورت تمایل به عقدقرارداد در زمینه گرافی دندانی در محل مطب یا موسسه ،اعلام کتبی قبلی به اداره نظارت و ارزشیابی این اداره کل و کسب موافقت مربوطه الزامی است.۲۵. در صورت تعطیلی دائم(بدون اعلام قبلی به این اداره کل) قرارداد لغو شده و امکان عقد قرارداد مجدد با سازمان متبوع به مدت یکسال در هیچ کجای کشور مقدور نخواهد بود.۲۶. در صورت تعطیلی موقت بیش از یک هفته (بدون اعلام قبلی به این اداره کل) برخورد نظارتی بر اساس آئین نامه انضباطی انجام خواهد شد.

اسلاید ۲۰: ۲۰۲۰بسته خدمتی دندانپزشکی مصوب شورایعالی بیمه نوع خدمت ۱. ویزیت ۲. گرافی پری اپیکال یا بایت وینگ ۳. کشیدن دندان قدامی ۴. کشیدن دندان خلفی ۵. کشیدن دندان عقل ۶. جراحی دندان نهفته در نسج نرم ۷. جراحی دندان نهفته در نسج سخت ۸. جرمگیری بالای لثه و آموزش بهداشت ۹. جرمگیری زیر لثه(فقط سنین بالای ۱۲ سال) ۱۰. بروساژ هر فک ۱۱.ترمیم(دندان شماره ۶و فقط کودکان ۶ تا۱۲سال)،مشروط به کسب هماهنگیها با این اداره کل ** مدارک مورد نیاز برای انجام ترمیم : الف : معرفینامه ازمدرسه ب : کپی از شناسنامه تکمیل شده سلامت ج : دوبرگی دفترچه بیماران (برگه مخصوص پاراکلینیک و داروخانه و برگه مخصوص پزشک از سوی دندانپزشک)* درضمن لیست خدمات مذکور همراه با سایر خدمات قابل انجام توسط دندانپزشک تنظیم خواهد شد.

اسلاید ۲۱: ۲۱۲۱ضوابط اختصاصی آزمایشگاه طرف قرارداد۱. کلیه آئین نامه ها وتعرفه ها وبخشنامه های وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی وسازمان بیمه خدمات درمانی در مورد آزمایشگاهها لازم الاجرا می باشد.۲. تاریخ اعتبار دفترچه ها کنترل گردد.۳. مشخصات فردی مندرج در دفترچه ها با مراجعه کننده تطبیق داده شود.۴. درصورت وجود هرگونه خدشه در قسمتهای مختلف نسخه ، مورد صحیح باید در پشت نسخه توسط پزشک معالج ذکر و مهروامضاءگردد.توضیح : موارد روبرو خدشه محسوب می شوند : خط خوردگی لاک گرفتگی۵. نسخ بدون تاریخ قابل پذیرش نبوده و می بایست پزشک معالج تاریخ نسخه را درج نماید و هرگونه درج تاریخ ودستکاری نسخه توسط آزمایشگاه جزءکسورات محسوب شده و موضوع در صورت تکرار از طریق اداره نظارت وارزشیابی قابل پیگیری است .۶. نسخ مربوط به قبل از تاریخ قرارداد ،سایر سازمانها، آزمایشگاههای دیگر و ماههای گذشته و آینده جزء کسورات محسوب خواهد گردید.۷. درخواست آزمایش توسط انترنها (بامهر انترنی ومهر مرکز بیمارستانی- دانشگاهی) صرفا در آزمایشگاههای مراکز آموزشی ، درمانی دانشگاه تابعه قابل پذیرش وپرداخت است .

اسلاید ۲۲: ۲۲۲۲۸. درخواست آزمایش توسط رزیدنتها قابل پذیرش و پرداخت می باشد.۹. نسخی که نیاز به تایید اداره کل بیمه (اداره رسیدگی به اسناد پزشکی ) دارند عبارتنداز : الف : نسخ فاقد تاریخ یا تاریخ گذشته که امکان دسترسی به پزشک معالج نباشد. ب : آزمایشهایی که ازنظر نظارتی نیاز به تایید دارند وقبلا توسط اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اعلام وابلاغ شده اند.۱۰. پرداخت فرانشیز قانونی ، حق فنی آزمایشگاههای خصوصی ، کل مابه التفاوت بخش دولتی و خصوصی وبهاء آزمایشهای خارج از تعهد سازمان به عهده بیمه شده می باشد.