پاورپوینت کامل اصول گزارش نویسی در پرستاری ۱۵۴ اسلاید در PowerPoint

توجه : این فایل به صورت فایل power point (پاور پوینت) ارائه میگردد

 پاورپوینت کامل اصول گزارش نویسی در پرستاری ۱۵۴ اسلاید در PowerPoint دارای ۱۵۴ اسلاید می باشد و دارای تنظیمات کامل در PowerPoint می باشد و آماده ارائه یا چاپ است

شما با استفاده ازاین پاورپوینت میتوانید یک ارائه بسیارعالی و با شکوهی داشته باشید و همه حاضرین با اشتیاق به مطالب شما گوش خواهند داد.

لطفا نگران مطالب داخل پاورپوینت نباشید، مطالب داخل اسلاید ها بسیار ساده و قابل درک برای شما می باشد، ما عالی بودن این فایل رو تضمین می کنیم.

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل می باشد و در فایل اصلی پاورپوینت کامل اصول گزارش نویسی در پرستاری ۱۵۴ اسلاید در PowerPoint،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از مطالب داخلی اسلاید ها

پاورپوینت کامل اصول گزارش نویسی در پرستاری ۱۵۴ اسلاید در PowerPoint

اسلاید ۴: بدیهی است که گزارشات پرستاری هنگامی که از نظر قانون مورد بحث قرار گیرند، دلالت بر تاکید دوباره بر حفظ جان بیمار ، امنیت حقوقی پرستار و امنیت جانی جامعه دارند.گزارشات پزشکی و پرستاری نشان دهنده یک ابزار قانونی برای مراقبت ها و کیفیت آنهاست که به بیمار ارائه شده است.گزارش پرستاری جامع ، عاملی برای رفع اتهام و تبرئه پرستاران است.

اسلاید ۵: جایگاه گزارش نویسی در قرآن :

اسلاید ۶: « ن والقلم و ما یسطرون» به دو موضوع مهم زندگی بشر سوگند یاد کرده « قلم و آنچه می نویسد» چون قلم و نوشتن سرچشمه آگاهی بشر هستند دوران زندگی بشر را نیز به دو دوران«تاریخ و ماقبل تاریخ» تقسیم بندی کرده اند و دوران تاریخ بشر از زمانی شروع می شود که خط اختراع شد و بشر توانست دست به قلم شود.

اسلاید ۷: در دو آیه (قلم و علق) به نوشتن و ثبت کردن، اشاره صریح شده است.حضرت علی (ع): ”علم را با نوشتن پایبند کنید زیرا آنچه حفظ شود بگریزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقی بماند.“

اسلاید ۸: بنابراین قلم و محصول آن یعنی نوشته در قرآن کریم قداست خاصی دارد، و آن زمانی که با قلم روند سلامتی و بهبودی بهترین مخلوق خدا یعنی انسان را روی کاغذ می نویسیم ، این قداست به اوج خود می رسد. پس گزارش نویسی موضوعی معنوی ، عبادی و مقدس است .

اسلاید ۹: ثبت و گزارش نویسی در تاریخ:

اسلاید ۱۰: قدمت ثبت به ۵۰۰۰ سال قبل از میلاد مسیح بر می گردد.(سومری ها)ایران باید آغاز گزارش نویسی را مصادف با دوران خلفای عباسی بدانیم.بعدها در دوره ساسانیان و تیموریان شغل وقایع نویسی در ادارات دولتی ، دربار و فرمانداری ها رواج یافت.دوره تحول گزارش نویسی درزمان شاه عباس صفوی و بعد در دوران حکومت قاجاریه مصادف با چاپ نخستین روزنامه در ایران بود.

اسلاید ۱۱: گزارش نویسی در پرستاریدر اواسط قرن هجده تا نوزده با ایجاد تغییراتی اصلاحی در جامعه ، نقش پرستاران عوض شد.این هنگامی بود که پرستاری بر اساس بسیاری از اعتقادات فلورانس نایتینگل در سال ۱۸۲۰ بعد از جنگهای کریمه بنا شد و هر پرستار مسئول کیفیت و ثبت خدمات خود گردید .در همین زمان از استانداردها برای کسب اطلاعات ایمنی و مراقبت جامع پرستاری بهره گرفته شد .

اسلاید ۱۲: بررسی یک مقاله:

اسلاید ۱۳: عنوان: ”بررسی علل عدم گزارش نویسی صحیح“نویسنده مسئول: نسرین حنیفیمحل: بیمارستان شهید بهشتی زنجاننوع مطالعه: توصیفی مقطعییافته ها: ۱۷.۹% ثبت صحیح ۳۵.۸۱% ثبت ناقص ۴۸% عدم ثبت موارد ضرورینتیجه گیری: مهم ترین علت عدم کنترل و نظارت و بی توجهی به روند ثبت و گزارش نویسی در بیمارستان.

اسلاید ۱۴: تعریف گزارش نویسی :

اسلاید ۱۵: ارتباطی است نوشتاری و دائمی که اطلاعاتی را در رابطه با وضعیت مراقبت و سلامتی بیمار به شکل سند به ما منتقل می کند.

اسلاید ۱۶: *هدف از تشکیل پرونده و ثبت اطلاعات*

اسلاید ۱۷: ۱* انعکاس دهنده مراقبت های ارائه شده به بیمار ۲* نشان دهنده نتایج مراقبت و درمان ۳* تسهیل کننده برنامه ریزی مداوم و مراقبت بیمار ۴* کمک به تبادل اطلاعات در مورد وضعیت بیمار ، درمان ها و مراقبت در بین اعضای تیم بهداشتی – درمانی ۵* درواقع مدارک پزشکی یا پرونده بیمار بعنوان یک گواه در دادگاه در مقابل دعاوی بیماران از پرسنل و بیمارستان ، معتبر و قابل قبول است و باعث مصونیت حرفه ای می شود.

اسلاید ۱۸: ۱. برقراری ارتباط ۲. برنامه ریزی مراقبتی ۳. برآورد کیفیت مراقبت۴. پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالی ۵. آموزشی ۶. تحقیقی ۷. تاریخی ۸. اعتباربخشی (به دست آوردن مراقبت های استاندارد و تعریف آنها)۹. پرستاری مقرون به صرفه ۱۰. قضاوت در مورد کار و شخصیت گزارشگر

اسلاید ۱۹: اصطلاحات رایج برای واژه گزارش نویسی:

اسلاید ۲۰: Recording (ثبت کردن):گزارش کتبی که به منظور تبادل و انتقال اطلاعات اساسی ( از فردی به فرد یا افراد دیگر) نوشته می شود. که به عنوان مدرک پایدار و ثابت نگه داری می شوند. این اطلاعات قابل دسترسی هستند و به عناوین متعددی به آنها رجوع می شود .

اسلاید ۲۱: Reporting (گزارش کردن) : انتقال پاره ای اطلاعات به فرد یا افرادی ( به صورت شفاهی یا کتبی ) که از آن بی اطلاع بوده و یا آگاهی کافی نسبت به آن ندارند.

اسلاید ۲۲: Chart : واژه معمولی برای پرونده بیمار جهت وارد کردن اطلاعات است.

اسلاید ۲۳: Documentation: تصدیق وقایع و فعالیتهای انجام شده از طریق نگه داری و بایگانی گزارشات .

اسلاید ۲۴: معیارهای ارزشیابی کیفیت مراقبتهای پرستاری :

اسلاید ۲۵: ۱- شناسایی مشکلات مراقبتی ۲- اهداف مراقبتی ۳- انتخاب مداخلات پرستاری و حدود مراقبتهای انجام شده همانطور که در پرونده بیمار ثبت شده است .۴- تاریخ شروع مداخلات

اسلاید ۲۶: برای سنجش کیفیت روند مراقبتی باید سوال شود که آیا هر کاری که لازم بوده انجام شده ؟ برای ارزشیابی اهداف مراقبتی این سوال مطرح می شود که نتیجه مراقبت از بیمار چه بوده و باعث چه تغییری در وضعیت سلامت او شده است ؟

اسلاید ۲۷: روشهای گزارش نویسی :

اسلاید ۲۸: ۱)تشریحی Narrative2)مشکل محور Problem focus 3)فرآیند محور Process focus 4) سنتی یا بیمارستانی : Classic

اسلاید ۲۹: Narrative charting is a straightforward chronologic account of the pt’s status, the nursing interventions performed, and the pt’s response to those interventions.

اسلاید ۳۰: مزایای گزارشات تشریحی: _ به صورت جمله نوشته می شود._ بر اساس ترتیب زمانی(Time sequence) نگارش می شوند._ Easy to learn_ به آسانی بر اساس زمان در دسترس است._ درآن میتوان جزئیات را به تفصیل شرح داد.

اسلاید ۳۱: معایب: _ دشواری در یافتن اطلاعات خاص و تشخیص سیر بیماری_ وقت گیر بودن_ عدم کاربرد فرآیند پرستاری_ بدلیل نداشتن چهارچوب ثابت موجب اعمال سلایق شخصی می شود.

اسلاید ۳۲: سنتی یا بیمارستانی :در این روش اطلاعات طبقه بندی شده است و پزشک ‘پرستار ‘ ازمایشگاه و رادیولوژی هر کدام در برگه خاصی گزارش خود را می نویسند. در این صورت برگه های متعددی در پرونده بیمار دیده می شود .

اسلاید ۳۳: گزارش نویسی SOAPIE : (Subjective, Objective, Assessment, Plan, Intervention, (Evaluation شکل خاصی برای تهیه و نوشتن یادداشتهای تفصیلی است .

اسلاید ۳۴: گزارش نویسی به روش POR) problem oriented Record ): در این روش تاکید روی مشکل طبی بیمار و مراقبت از اوست. در این روش نه تنها درمانهای بیمار ثبت می شود، بلکه دلیل معالجات و مراقبتها نیز ذکر می شود . سیر بیماری بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و کنترل اعمالی که برای بیمار انجام می شود،آسانتر و طبقه بندی شده خواهد بود .

اسلاید ۳۵: پرستار، متخصص تغذیه، مددکار اجتماعی، فیزیوتراپیست، آزمایشگاه و سایرین در یک محل، گزارششان را می نویسند.الگوی ثابت این روش عبارتست از : جمع آوری اطلاعات پایه – لیست مشکلات – طرحهای اساسی – گزارش پیشرفت بیماری .

اسلاید ۳۶: مثال : مشکل بیمار تغذیه ناکافی در رابطه با برداشتن قسمتی از معده اش است، در بخشی از گزارش پزشکی که عمل جراحی را انجام داده، پیشرفت بیماری را توصیف میکند، پرستار راجع به اشتهای بیمار و متخصص تغذیه، رژیم درمانی پیشنهادی قابل تحمل برای بیمار را ثبت میکند. این روش برای بیمار مفید است ‘ زیرا کلیه اعضای تیم مراقبت در تنظیم این برنامه شرکت دارند و بطور حتم اثر خلاقیت نیز بیشتر خواهد بود.

اسلاید ۳۷: گزارش نویسی گام به گام : پرستار معمولا با اطلاعات پایه مربوط به دلیل بستری بیمار، گزارش خود را شروع کرده و بدنبال آن اطلاعات توصیفی مشروح در مورد پیشرفت بیمار در طول شیفت خود را گزارش می کند.به ترتیب گزارشات بدو ورود، تغییر شیفت، قبل از عمل، ریکاوری، بعد از عمل، آموزش ترخیص ویا گزارش فوت در پرونده ثبت می شود .

اسلاید ۳۸: گزارش نویسی بر اساس تشخیص پرستاری : تشخیص پرستاری جمله یا عبارتی است که وضعیتی نامطلوب را مشخص می کند .پرستاران بر اساس قوانین کار پرستاری، مسئول تشخیص و درمان واکنشهای بیماران به مشکلات بهداشتی هستند .

اسلاید ۳۹: تشخیص های پرستاری عمدتا به قسمتهایی مربوط می شود که به عنوان اعمال مستقل پرستاری شناخته شده اند و اقداماتی هستند که پرستار بدون همکاری پزشک یا اعضای دیگر تیم درمان و مراقبت و بدون وابستگی آنها را انجام می دهد. این اعمال شامل :

اسلاید ۴۰: ۱-پیشگیری مثل آموزش ‘ تغییر وضعیت ‘ مراقبت مشکلات ۲-روشهای اصلاح کننده مثل تشویق به مصرف مایعات ‘ دادن داروها

اسلاید ۴۱: انواع تشخیص های پرستاری :

اسلاید ۴۲: ۱-موجود یا Actual 2-بالقوه یا Potential3-احتمالی یا Possible

اسلاید ۴۳: تشخیص پرستاری بیانی است از مشکل بیمار و قضاوت پرستار ، به وضعیتی اطلاق می شود که پرستار اجازه دارد آنرا درمان کند اطلاعات لازم برای تشخیص پرستاری از طریق بررسی و شناخت بدست می آید.تشخیص پرستاری شامل دو قسمت است :۱- مشکل بیمار ۲-اتیولوژی ( عناصر محیطی – روانشناختی – اجتماعی -فیزیولوژیک یا معنوی ) .

اسلاید ۴۴: مثال : بیماری ۴۸ ساعت بعد از بستری در بیمارستان از حالت NPO خارج می شود و پرستار متوجه مشکل تغذیه او می شود.تشخیص پرستاری : اختلال تغذیه کمتر از نیاز بدن ( مشکل ) مربوط به بی اشتهایی ( اتیولوژی ). با توجه به اتیولوژی ممکنست اقدامات پرستار متفاوت باشد .

اسلاید ۴۵: *خصوصیات یک گزارش خوب چیست؟*

اسلاید ۴۶: ۱) صحت و دقت ۲) اختصار ۳)مربوط بودن۴)جامع بودن ۵)پویایی۶)سازمان بندی۷) محرمانه بودن

اسلاید ۴۷: ۱) صحت و دقت : (Accuracy& Actuality) اطلاعات باید درست باشد ، آنچه که پرستار فکر می کند اتفاق افتاده یادداشت نمی کند ، بلکه آنچه را که خود مشاهده نموده و از طریق بررسی و معاینه بدست آورده یادداشت می کند .در ضمن موارد ثبت شده درمورد بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند. به­هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد، ظاهراً و ممکن است استفاده نکنید.

اسلاید ۴۸: مثال:گزارش صحیح: بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام کارهای خود نیست، حوصله صحبت با دیگران را ندارد، اشتهای خوبی به غذا ندارد. گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

اسلاید ۴۹: گزارش صحیح: بیمار cc 360 مایعات (آب) مصرف نموده است. گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است. گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم cm 5 طول دارد. گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدارمی باشد.

اسلاید ۵۰: ۲) اختصار : (Completeness and Concise) تبادل اطلاعات بصورت خلاصه سبب سهولت در فهم آن می شود . گزارش باید مختصر و مفید و در عین حال کامل و واضح که پیام را بطور کامل برساند و مبهم نباشد .

اسلاید ۵۱: ۳)مربوط بودن 🙁 Relevant ) در ثبت وقایع، پرستار تنها اطلاعات ضروری را نوشته و از کلمات اضافی و جزئیات بی ربط اجتناب می ورزد .

اسلاید ۵۲: ۴)جامع بودن : (Complete and common) ثبت گزارش به همان اندازه که مختصر است جامع نیز می باشد. مثلا :وقتی بیماری درد دارد ، پرستار می بایست محل درد ، نوع و مدت و چگونگی انتشار درد ، فاکتور های تسریع کننده و تسکین دهنده را گزارش نماید و ربط دادن اطلاعات بهم ، کامل بودن اطلاعات را تضمین می کند .

اسلاید ۵۳: *مثال : در ساعت۷pm بیمار درد شدید و ضربان داری را در انگشتان دست راستش اظهار می دارد . درد در طی حرکت دادن دست راست و گذاشتن به سمت پایین زیاد شده و با بالا نگهداشتن دست راست بر روی بالش کاهش می یابد .

اسلاید ۵۴: ۵)پویایی: Current اطلاعاتی که در پرونده ثبت شده یا گزارش می شود بایستی معاصر باشد، اگر ثبت اطلاعات در پرونده به تاخیر بیفتد اطلاعات از قلم می افتد . موارد الزامی و مهم را فورا ثبت کنید اما تا آخر شیفت گزارش بسته و امضا نشود . به حافظه خود اعتماد نکنید . یادداشت کردن سریع مطالب باعث صحت آنها می شود .

اسلاید ۵۵: ۶)سازمان بندی 🙁 Organize) سازمان بندی اطلاعات بر اساس زمانی که اتفاق افتاده نوشته می شود .

اسلاید ۵۶: ۷) محرمانه : (Confidential) حفظ اطلاعات درباره بیمار که بوسیله معاینات ، مشاهدات ، مصاحبه یا درمان جمع آوری شده اند لازم است . مبادله اطلاعات در گزارش راجع به بیمار در بین پرستاران باید مخفی بماند .

اسلاید ۵۷: *قوانین ثبت گزارش*

اسلاید ۵۸: ۱)مندرجات (Content )2)زمان بندی (Timing ) 3) چارچوب برگه ها (Format ) 4)امضاء مسئول و یا پاسخ گویی (Accountability ) 5) رازداری (Confidentiality)

اسلاید ۵۹: ۱) مندرجات (Content ) :اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد. یافته های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد. از به کار بردن کلماتی که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند ( مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و… ) خودداری شود.

اسلاید ۶۰: از به کاربردن کلمات کلی مانند « امروز به نظرم بهتر است » خودداری شود. برای ثبت گزارش می توان از معیار یک تا ده استفاده نمود. مثلاً امروز کمردرد بیمار ۲ تا ۳ بوده در صورتی که دیروز ۷ تا ۹ گزارش شده است. ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایست