فایل کامل و عالی بیماری ام اس و EVB

توجه : این پروژه فقط به صورت فایل (با پسوند) ORD ارائه میگردد
تعداد صفحات فایل : ۶۰

موضوع : فایل کامل و عالی بیماری ام اس و EVB

توضیح: این فایل به صورت ورد و آماده ی پرینت می باشد

مقدمه
میلین دستگاه اعصاب مرکزی توسط الیگودندروسیتها و میلین اعصاب محیطی بوسیله سلولهای شوان ساخته می‌شود. در بیماری MS) (Multiple sclerosis)فقط میلین اعصاب مرکزی (نه محیطی) بصورت پلاکهای کوچک یا بزرگ و منفرد یا متعدد دچار التهاب و تخریب می‌گردد. بسته به اینکه پلاکها در کجای دستگاه اعصاب مرکزی باشند، نشانه‌های بیماری متفاوت خواهد بود.(۲و۱)
پیدایش پلاک در عصب یا راه بینایی (Optic neuritis) سبب تاری دید تا کوری کامل موقتی می‌شود ولی یادگار آن بصورت کاهش توان بینایی باقی می‌ماند. (۲و۱)
ایجاد پلاک در ساقه مغز موجب دوبینی، سرگیجه، تهوع، خواب رفتگی صورت، نورالژی عصب سه شاخه، نیستاگموس چرخشی یا عمودی و فلج نگاه (Gaze palsy) بویژه بصورت Internuclear ophthalmoplegia می‌گردد.
تخریب میلین در نخاع، نشانه‌های گوناگونی مانند ضعف خفیف تا فلج شدید اندامها، اختلال اسفنکتری، ناتوانی جنسی، اشکال در کنترل ادرار، تندی رفلکس پاها، اسپاستی سیتی، علامت بابنسکی، اختلالات حسهای عمقی و سطحی و ادراکات حسی ویژه‌ای بشکل گزگز و خواب رفتگی ایجاد می‌کند.
یکی از نمودهای آسیب در نخاع علامت لرمیت (Lhermitte’s sign) می‌باشد و آن عبارت است از اینکه وقتی بیمار گردن خود را خم می‌نماید در اندامهایش شوک برقی احساس می‌کند.
نشانه‌های گفته شده در بالا ممکن است تک تک یا بصورت آمیزه‌ای از آنها در بیماران مشاهده گردد. (۲و۱)

همه‌گیرشناسی مالتیپل اسکلروسیس (MS)
شایع‌ترین دوره پیدایش بیماری بین ۲۰ تا ۳۵ سالگی می‌باشد ولی موارد نادری نیز در کودکان و افراد مسن گزارش شده است. شیوع MS در زنان تقریبا دو برابر مردان میباشد. شواهدی دال بر تاثیر استعداد ژنتیکی وارثی وجود دارد زیرا احتمال ابتلا در بستگان درجه اول بیماران ۵ تا ۵ بار بیش از سایرین است. همچنین اگر یکی از دوقلوهای یک تخمی دچار MS شود، شانس ابتلای دیگری حدود ۳۰% می‌باشد.
خطر پیدایش بیماری در افرادی که تا ۱۵ سالگی در مناطق بیماری خیز زندگی میکنند زیاد است ولی احتمال ابتلای کسانی که پس از ۱۵ سالگی در این مناطق ساکن می‌شوند از بومیان منطقه کمتر می‌باشد. به بیان دیگر شیوع بیماری در کودکانی که از نواحی پرخطر به مناطق کم خطر مهاجرت می‌کنند کمتر از والدینشان است.(۵-۳)

سبب‌شناسی MS
علت MS هنوز مشخص نشده است ولی عواملی مانند نارسایی ایمنی، استعداد ژنتیکی فرد، زمینه فامیلی، منطقه جغرافیایی، عفونتهای ویروسی و فشارهای روحی (استرس) را در پیدایش آن موثر می‌دانند.
افراد دارای HLA از گونه‌های A3,Dw2,DR2 و یا B7 بیشتر در معرض ابتلا به MS هستند که این مساله نشانه اهمیت مکانیسم خود ایمنی در بروز بیماری است. ملکولهای HLA در شروع وپیشرفت پاسخهای ایمنی بسیار اهمیت دارند. سیتوکین ها (Cytokines) مانند اینترفرونها که بدنبال عفونتها به مقدار زیاد ترشح می‌گردند، بر میزان تولید و بروز ملکولهای HLA موثرند.
گامااینترفرون (IFN) سبب افزایش قابل توجه بروز ملکولهای HLAII بر سطح یاخته‌های دستگاه اعصاب مرکزیCentral Neural system ‍(CNS) می‌شود و از این رو تجویز آن به تشدید بیماری MS می‌انجامد. بتااینترفرون (IFN) برخلاف گامااینترفرون، با کاهش بروز ملکولهای HLA-II بر سطح سلولهای CNS، در درمان مالتیپل اسکلروسیس موثر بوده است. شیوع بیشتر بیماری MS در زنان نیزاحتمالا بدلیل اثر استروژن بر تولید سیتوکینها می‌باشد. (۷و۶)

نمودهای بالینی (Clinical Manifestations) مالتیپل اسکلروسیس
نمودهای بیماری بصورت سندرمهای چشمی، نخاعی، حسی (پارستزی در صورت و اندامها)، ساقه مغزی، مخچه‌ای و روانی می‌باشد. نشانه‌های گرفتاری هر یک از این قسمتها در بخش تعیین جای آسیب به تفصیل بیان شده است.
در ضایعه ساقه مغز یکی از نشانه‌های بسیار تایید کننده، پیدایش فلج چشمی بین هسته‌ای (Internuclear ophthalmoplegia) بدلیل آسیب دسته طولی داخلی (MLF) می‌باشد؛ بطور مثال اگر MLF چپ آسیب ببیند هنگام نگاه کردن به راست، چشم چپ به داخل نمی‌چرخد و چشم راست نیستاگموس پیدا می‌کند وجود ضایعه دو طرفه MLF تقریباً همیشه تایید کننده MS است.
باید توجه داشت که در بیماری MS اعصاب محیطی هرگز درگیر نمی‌شوند و در صورت وجود نوروپاتی باید به مسایل دیگری فکر نمود.(۱۰-۸)
روند بالینی MS
از ویژگیهای MS این است که پلاکها در زمانهای مختلف، بخشهای متفاوتی از دستگاه اعصاب مرکزی را گرفتار می‌کنند؛ مثلا زمانی بیمار با علائم مخچه‌ای و چندین ماه بعد با نشانه‌های نخاعی مراجعه می‌نماید. روند بیماری در برخی بیماران خوش خیم، در گروهی بصورت مکرر عود کننده ودر بعضی بشکل مزمن و پیش رونده است. برخی بیماران پس از چندین سال زمین گیر شده، بدلیل عفونتهای گوناگون فوت می‌کنند.
نکته مهم اینکه نگارنده با تحقیق روی MS به این نتیجه رسیده است که روند این بیماری در ایران نسبت به اروپا و آمریکا خوش خیم تر می‌باشد واسترسهای روحی شدید نقش مهمی در پیدایش یا تشدید آن دارند بطوری که در بررسی ۱۰۰ مورد MS یا بازگشت آن شده بودند.
طبق برخی مقالات ابتلا به عفونتهای ویروسی نقش مهمی در عود داشته ولی ضربه و آبستنی بعنوان عوامل بازگشت بیماری دارای نقش ناچیزی بوده اند. بندرت ممکن است MS بشکل حاد و ناگوار تظاهر کند که در این حالت آمیزه‌ای از نمودهای آسیب راه هرمی، ساقه مغز و نخاع با هم پدید می‌آید و بیمار ظرف چند هفته به کوما می‌رود.(۹و۸)

پیش آگهی MS
بطور کلی در موارد زیر پیش آگهی MS بهتر می‌باشد:
۱. شروع پیش از ۴۰ سالگی
۲. جنس مونث
۳. آغاز بیماری با نوریت بینایی
۴. کم بودن دفعات بازگشت بیماری در چند سال اول
۵. روند بیماری با فراز و نشیب باشد و نه یکنواخت و پیش رونده

مواردی که نشانه پیش آگهی بد در ms هستند:
۱. شروع پس از ۴۰ سالگی
۲. جنس مذکر
۳. آغاز بیماری با نشانه‌های مخچه‌ای
۴. حملات مکرر در اوایل بیماری
۵. سیر یکنواخت و پیش رونده
۶. شروع بیماری با گرفتاری همزمان چندین بخش از دستگاه اعصاب مرکزی (۱۱و۱۰و۷)

روشهای تشخیص آزمایشگاهی مالتیپل اسکلروسیس
• MRI برای مشاهده پلاکها در ۹۵% موارد مثبت است. پلاکها بیشتر در پیرامون بطنهای مغزی دیده می‌شوند.
• CT-Scan مغز که در ۲۰% موارد پلاکهای MS را نشان می‌دهد.
• آزمونهای پتانسیلهای فراخوانده (Evoked Potentials) بویژه برای عصب بینایی
• آزمایش مایع نخاع
• EEG در مواردی که بیماری با حملات تشنجی همراه گردد.
پروتئین و سلول مایع نخاع ممکن است کمی افزایش یابند ولی مساله مهم بالا رفتن نسبت گاماگلوبولین بویژه IgG به بیش از ۱۳% کل پروتئین CSF می‌باشد. همچنین در الکتروفورز پروتئینها باند الیگوکلونال دیده می‌شود. (۱۲و۹)
اندازه‌گیری Myelin Basic Protein در مایع نخاع ارزش تشخیصی زیادی دارد زیرا در فاز حاد بیماری مقدار این ماده بالا می‌رود (این آزمایش فعلا در ایران انجام نمی شود)
آزمونهای Evoked Potentials برای بررسی آسیب عصب بینایی و راه‌های ساقه مغز در ۸۵% بیماران، حتی اگر نمودهای بالینی وجود نداشته باشد، اختلالی را نشان خواهد داد. امروزه بهترین راه دیدن پلاکهای MS انجام MRI است گرچه ارتباطی بین تعداد پلاکها و شدت علائم بالینی وجود ندارد.(۱۳و۱۲و۹)

عوارض بیماری MS
• کاهش توان بینایی
• فلج اسپاستیک اندامها و زمین گیر شدن
• اختلال در کنترل اسفنکترها
• ناتوانی جنسی بویژه در مردان
• زخمهای بستر و عفونتهای ناشی از آن
• عدم تعادل بدنی و وابسته شدن به دیگران
• در موارد پیشرفته آتروفی مغز و نارسایی گفتاری شدید
• صرع (۵ تا ۱۰% موارد)
• افسردگی (Depression)
• لرزه (ترمور) شدید هنگام فعالیت(۱۳و۱۲و۲)

درمان MS
هنوز درمان قطعی و موثری برای این بیماری پیدا نشده است ولی در مرحله حاد یا شدید آن از کورتیکواستروییدها بصورت پالس تراپی یعنی ۵۰۰ میلی گرم متیل پردنیزولون بمدت ۵ روز یا یک گرم ۳ تا ۴ روز استفاده می‌شود. برخی تزریق وریدی سیکوفسفامید را با دوز ۸۰-۱۰۰ میلی گرم در طول ۱۰ تا ۱۴ روز توصیه کرده‌اند. (۱۷-۱۴)
برای پیشگیری از بازگشت بیماری نیز پیشنهادهای گوناگونی ارائه شده است که عبارتند از دوز کم کورتیکواسترویید، پلاسمافرز، روفن آفتابگردان، رژیم کم چربی و روشهای دیگری که تاکنون هیچیک کارایی چندانی نداشته‌اند.
بعضی آزاتیوپرین (Imuran) را بعنوان عامل پیش گیرنده در نوع مزمن پیش رونده مؤثر دانسته‌اند. همچنین درمان با نیش زنبور نه تنها اثری در بهبود حال بیماران ندارد بلکه بدلیل عوارض احتمالی، خطرناک می‌باشد و تاکنون نیز از سوی هیچ مرجع علمی معتبری تأیید نشده است. (۱۷-۱۴)
به تازگی برای جلوگیری از عود حملات MS از قرص متوترکسات (methotrexate) 5/7 میلی گرم در هفته و یا تزریق وریدی آمپول کلادریبین (Cladribine) استفاده می‌شود. گروهی از محققان کاهش آشکاری در عود MS بدنبال مصرف یکی از دو داروی یاد شده گزارش نموده‌اند.

فایل کامل و عالی بیماری ام اس و EVB
فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول: کلیات ۱
مقدمه ۲
همه گیری شناسی مالتیپل اسکلروزیز (MS) 3
سبب شناسی MS 4
نمودهای بالینی MS 5
روند بالینی MS 5
پیش آگهی MS 6
روشهای تشخیص آزمایشگاهی مالتیپل اسکلروزیز ۷
عوارض بیماری MS 9
درمان MS 9
تشخیصهای افتراقی MS 11
اشکال بالینی دیگر مالتیپل اسکلروزیز ۱۳
ویروس ابشتین بار ۱۴
یافته های بالینی ۱۴
مصونیت ۱۶
فصل دوم: اهداف و فرضیات ۱۷
فصل سوم: روشها و مواد ۲۰
فصل چهارم: نتایج ۲۳
فصل پنجم: بحث ۲۹
پیشنهادات ۴۸
منابع References 49
بیوگرافی علمی محقق ۵۳
خلاصه انگلیسی Abstract 54

فایل کامل و عالی بیماری ام اس و EVB
فهرست جداول
جدول (۱-۴) توزیع فراوانی رده‌های سنی افراد مبتلا به MS 25
جدول (۲-۴) توزیع فراوانی رده‌های سنی افراد در گروه کنترل ۲۶
جدول (۳-۴) مقایسه فراوانی نسبی Antibody Anti Epstein-Barr virus در دو گروه مورد مطالعه ۲۷
جدول (۴-۴) خصوصیات دموگرافیک افراد Antibody Anti Epstein-Barr virus مثبت در مبتلایان به MS 28